کاهش بينايي يکي از ترس‌آورترين عوارض پيري است. تقريبا يک نفر از هر 28 بزرگسال بالاي 40 سال آمريکايي دچار ضعف بينايي است. بزرگسالان بالاي 80 سال، 8 از جمعيت آمريکا را تشکيل مي‌‌دهند ولي 70 از موارد ضعف شديد بينايي، مربوط به آن‌هاست. انتظار مي‌‌رود با پيرشدن سريع جمعيت، تعداد افراد دچار ضعف بينايي در ايالات متحده و جهان، در دهه آينده به طور چشمگيري افزايش يابد.

بزرگسالان دچار افت بينايي در معرض خطر بالاي افسردگي، محروميت اجتماعي و انزوا هستند. کاهش بينايي در افراد مسن، يک عامل خطرساز مستقل براي افتادن است. کاهش پيشرونده بينايي مي‌‌تواند با نشانگاني از توهم همراه باشد که هر چند خوش‌خيم است، بيماران را آشفته مي‌‌کند. احتمال بستري شدن افراد مسن دچار ضعف بينايي بالاتر است. بزرگسالاني که ضعف بينايي دارند،

در معرض خطر اشتباه در مصرف دارو‌ها هستند که مي‌‌تواند منجر به افزايش ميزان بستري در بيمارستان شود. مطالعه‌اي گذشته‌نگر بر روي بزرگسالان تحت پوشش medicare نشان داد آن‌هايي که ضعف بينايي دارند موجب هزينه‌‌هاي درماني بسيار بالاتري براي بيماري‌هاي مرتبط يا غيرمرتبط با چشم مي‌‌شوند. پزشکان خانواده، نقشي عمده در ارزيابي، تشخيص، درمان و پيشگيري يا به تعويق انداختن کاهش بينايي در افراد مسن دارند.

غربالگري کاهش بينايي

به دليل اينکه بسياري از علل کاهش بينايي در افراد مسن (تخمين‌‌ها از 50-40 درصد متغير است) قابل پيشگيري يا قابل درمان هستند، غربالگري بينايي بايد بخشي از معاينه دور‌ه‌اي سلامت در تمام افراد بالاي 65 سال باشد (جدول 1).

غربالگري حدت بينايي، به سادگي و با استفاده از يک چارت ديواري يا دستي مثل چارت اسنلن انجام مي‌‌شود. چارت مطالعه درمان زودرس رتينوپاتي ديابتي ETDRS توسط موسسه ملي چشم تدوين شد و به عنوان استاندارد مرجع بين‌المللي براي تعيين حدت بينايي در کارآزمايي‌‌هاي باليني پذيرفته شده است. نمونه‌‌هاي تغييريافته چارت ETDRS جهت استفاده براي جمعيت‌‌هاي کم‌سواد يا غير انگليسي‌زبان در دسترس است.

ارزيابي صرف حدت بينايي، محدوديت‌‌هايي دارد. غربالگري با چارت، نمي‌‌تواند کاهش ميدان بينايي را تشخيص دهد يا ميان کاهش بينايي مرکزي با نوع محيطي تمايزي قائل شود و نسبت به کاهش تطابق، تغييرات ديد رنگ يا ضعف بينايي در نور کم، حساس نيست. غربالگري صرف حدت بينايي، نمي‌‌تواند ضعف کارکردي يا سازگاري کارکردي نسبت به کاهش بينايي را شناسايي کند. از همين رو، پرسش در مورد علايم اختصاصي و تاثير کارکردي کاهش بينايي بايد بخشي از يک فرآيند غربالگري بينايي باشد.

غربالگري اختصاصي بيماري

رتينوپاتي ديابتي يکي از علل عمده نابينايي در افراد بالاي 40 سال در آمريکاي شمالي است. رتينوپاتي ديابتي به انواع غيرپروليفراتيو و پروليفراتيو با يا بدون ادم ماکولا دسته‌بندي مي‌‌شود. تا 10 از افرادي که به تازگي تشخيص ديابت داده شده‌اند، در عرض يک سال از زمان تشخيص، دچار رتينوپاتي خواهند شد. خطر پيشرفت به رتينوپاتي پروليفراتيو تهديدکننده بينايي در افرادي که رتينوپاتي ديابتي شديد غيرپروليفراتيو دارند، در عرض يک سال، 75-50 درصد است. توصيه‌‌ها براي ارزيابي چشم در افراد مبتلا به ديابت در جدول 2 خلاصه شده‌اند.

عيوب انکساري تا يک سوم افراد بالاي 50 سال را گرفتار مي‌‌سازند. عيب انکساري را مي‌‌توان در مطب با آزمون حدت بينايي و با استفاده از چارت اسنلن يا ETDRS تشخيص داد. بهبود حدت بر اساس آزمون pinhole اغلب نشانگر درجاتي از عيوب انکساري بالقوه اصلاح‌پذير است. افراد مسن داراي عيب انکساري را بايد به منظور ارزيابي‌‌هاي بيشتر و درمان به يک متخصص چشم ارجاع داد.

کاتاراکت، از علل عمده نابينايي در سراسر جهان و شايع‌ترين علل کاهش بينايي (اما نه نابينايي) در ايالات متحده است. کاتاراکت را مي‌‌توان با استفاده از يک افتالموسکوپ دستي در طي غربالگري بينايي، به سهولت شناسايي کرد. کاتاراکت‌هايي را که ضعف چشمگير بينايي ايجاد نمي‌‌کنند، مي‌‌توان به صورت طبي پيگيري نمود. در صورتي که کاتاراکت، مشکوک به ايجاد ضعف بينايي باشد، ارجاع به يک چشم‌پزشک ضروري است.

آگاهي اندکي از سير طبيعي و پيشرفت گلوکوم زاويه‌باز وجود دارد. چهل درصد از افرادي که مبتلا به گلوکوم زاويه‌باز اوليه تهديدکننده بينايي هستند، فشار‌هاي داخل‌چشمي‌ طبيعي دارند و استفاده صرف از اندازه‌گيري فشار داخل‌چشمي‌ باعث عدم تشخيص گلوکوم مي‌‌شود. غربالگري کامل گلوکوم زاويه‌باز بايد شامل اندازه‌‌گيري فشار و آزمون خودکار ميدان بينايي باشد. کارگروه خدمات پيشگيري ايالات متحده، توصيه‌هايي بر له يا عليه غربالگري روتين گلوکوم در افراد مسن ندارد ولي اذعان مي‌‌دارد که برخي زيرگروه‌هاي پرخطرتر (مانند افراد سياه‌پوست) ممکن است از غربالگري دور‌ه‌اي سود ببرند.

شکل 1. شبکه آمسلر، نشانگر نقص در ديد مرکزي که مشخصه دژنرسانس ماکولا است.

دژنرسانس مرتبط با سن ماکولا (AMD) مسوول تقريبا 60 از موارد نابينايي در بزرگسالان بالاي 65 سال نژاد اروپايي است. AMD به صورت مرطوب (نئوواسکولار يا اگزوداتيو) يا خشک (غيرنئوواسکولار يا غيراگزوداتيو) دسته‌بندي مي‌‌شود. شبکه آمسلر را مي‌‌توان به عنوان آزمون غربالگري AMD مورد استفاده قرار داد. اين شبکه، موارد اعوجاج خطي، متامورفوپسي و اسکوتوم‌‌هاي مرکزي را رديابي مي‌‌کند که ويژه AMD هستند. به بيمار آموزش داده مي‌‌شود که به شبکه نگاه کند و هر گونه خطوط مواج يا مناطقي را که ديده نمي‌‌شوند يا اعوجاج دارند، گزارش دهد (شکل 1). ويژگي و حساسيت شبکه آمسلر در تشخيص AMD در طبابت اوليه مشخص نيست.

غربالگري عوارض جانبي داروها

گرفتن يک شرح‌حال کامل دارويي در افراد مسن، ضروري است زيرا آن‌ها عموما نسبت به عوارض جانبي دارو‌هاي غيرچشمي‌ و فرآورده‌‌هاي گياهي آسيب‌پذيرترند. جدول 3، دارو‌هايي را که عوارض جانبي چشمي‌ آنها شناخته شده، خلاصه کرده است.

درمان بيماري‌هاي تهديدکننده بينايي

افت ناگهاني بينايي

علل افت ناگهاني بينايي در افراد مسن شامل آرتريت سلول ژآنت، سکته مغزي يا حملات ايسکميک گذرا (TIA)، انسداد شريان افتالميک يا وريد مرکزي شبکيه، گلوکوم حاد زاويه‌بسته، جداشدگي شبکيه و خونريزي ويتره است. اغلب اوقات، افت ناگهاني بينايي از پيشرفت ناگهاني يک يا چند بيماري مزمن قابل توجه، نشات مي‌‌گيرد.

برخي علل افت ناگهاني بينايي در افراد مسن، از فوريت‌هاي چشم‌پزشکي به شمار مي‌‌آيند و درمان مناسب، مستلزم ضريب بالاي ظن و تشخيص فوري است. در موارد مشکوک به آرتريت سلول ژآنت، بايد فورا پردنيزون با دوز بالا آغاز شود؛ اين کار مي‌‌تواند از کاهش بينايي که معمولا پس از بيماري، غيرقابل برگشت است، پيشگيري کند. در هر بيماري با سردرد‌هاي شديد، تهوع، استفراغ و تغييرات حدت بينايي بايد گلوکوم حاد زاويه‌بسته را مدنظر داشت؛ بايد به دنبال يافته‌‌هاي تاييدکننده در معاينه شامل قرمزي حاد چشم ، کدورت قرنيه و مردمک نيمه‌ديلاته با واکنش آهسته بود. شکل 2، در تشخيص افتراقي کاهش ناگهاني بينايي در افراد مسن، کمک‌کننده است.

درمان بيماري چشمي‌ در افراد ديابتي

درمان انتخابي براي افراد ديابتي مبتلا به رتينوپاتي شديد، فوتوکوآگولاسيون کل ‌شبکيه با ليزر است. فوتوکوآگولاسيون کل ‌شبکيه با ليزر در رتينوپاتي پروليفراتيو شديد ديابتي، خطر افت ناگهاني بينايي را حداقل به ميزان 50 کاهش مي‌‌دهد. ادم ماکولا با فوتوکوآگولاسيون موضعي با ليزر درمان مي‌‌شود که تا 70 موارد از کاهش بينايي پيشگيري مي‌‌کند يا آن را به تعويق مي‌‌اندازد. افراد ديابتي در معرض افزايش خطر خونريزي ويتره و جداشدگي شبکيه قرار دارند. درمان اختصاصي اين بيماري‌ها، فراتر از محدوده اين مقاله است.

درمان AMD

درمان فوتوديناميک شبکيه مي‌‌تواند پيشرفت را در نوع نئوواسکولار AMD متوقف کند. پگاپ‌تانيب (ماکوژن) و راني‌بيزوماب (لوسنتيس)، عوامل رشد اندوتليوم عروق درگير در آنژيوژنز را مهار مي‌‌کنند و نتايج اميدبخشي در درمان AMD نئوواسکولار داشته‌اند. نياز به تزريق داخل ويتر‌ه‌اي وجود دارد که ممکن است پذيرش بيمار را محدود کند. جايگاه اين عوامل و زمان استفاده از آن‌ها در درمان AMD، موضوع کارآزمايي‌‌هاي باليني در حال انجام است.

درمان گلوکوم زاويه‌باز اوليه

رايج‌ترين ترکيبات چشمي‌ مورد استفاده در افراد مسن براي درمان گلوکوم زاويه‌باز اوليه هستند. هدف اين عوامل، پايين آوردن فشار داخل چشمي‌ در افراد مبتلا به پرفشاري چشم‌ و شواهد آسيب به عصب افتالميک است. جذب سيستميک اين ترکيبات چشمي‌ را مي‌‌توان با انسداد نازولاکريمال (فشردن انگشت روي caruncle) و بستن پلک به مدت 30 ثانيه پس از ريختن تدريجي قطره، کاهش داد. داروهاي موضعي چشمي‌ مورد استفاده در درمان گلوکوم زاويه‌باز اوليه در جدول 4، خلاصه شد‌ه‌اند.

پيشگيري از کاهش بينايي

درمان تهاجمي‌ اختلالات مزمن طبي در افراد مسن مي‌‌تواند به حفظ بينايي کمک کند. قطع مصرف سيگار، محدود کردن مواجهه با نور ماوراي بنفش و (احتمالا) تغيير رژيم غذايي و استفاده انتخابي از آنتي‌اکسيدان‌ها يا مکمل‌هاي معدني (trace minerals) مي‌‌تواند بينايي را در افراد مسن، حفظ کند.

کنترل شديد گلوکز خون

نشان داده شده است که کنترل شديد گلوکز خون، پيشرفت رتينوپاتي ديابتي را در افراد مبتلا به ديابت نوع 1 و نوع 2، کاهش مي‌‌دهد. تحليل پس‌مطالعه‌اي 10 ساله باقيماندگان مطالعه آينده‌نگر ديابت انگلستان (UKPDS) کاهش پايدار و چشمگير 24 درصدي را در خطر نسبي وقايع ميکروواسکولار در گروه کنترل شديد گلوکز خون حتي در صورت ادامه نيافتن کنترل شديد گلوکز، نشان داد. با اين وجود، کاربرد اين شواهد در افراد مسن ديابتي، چالش‌برانگيز است زيرا افراد مسن، با کنترل شديد گلوکز خون به طور ويژ‌‌ه مستعد هيپوگليسمي‌ هستند. درمان بايد براي هر بيمار به طور انفرادي طراحي شود؛ به عنوان يک قانون کلي، گلوکز خون بيماران مسن ديابتي را بايد ضمن اجتناب از هيپوگليسمي‌ و خطرات ناشي از آن، تا جايي که امکان دارد به طور شديد کنترل کرد.

درمان فشار خون

کنترل شديد فشار خون با هدف کمتر از mmHg 85/150 احتمالا در افراد مسن به ويژه آن‌هايي که ديابت دارند، حفظ‌کننده بينايي است. UKPDS نشان داد که پايين آوردن فشار خون به زير mmHg 85/150 در افراد ديابتي، خطر رتينوپاتي ديابتي پيش‌رونده را صرف‌نظر از سطح A1C کم مي‌‌کند. کاهش mmHg‌10 در فشارخون سيستولي، 11 کاهش خطر نسبي در بروز فتوکوآگولاسيون يا خونريزي ويتره ايجاد نمود؛ با اين وجود، برخلاف کنترل شديد گلوکز خون، پايين آوردن فشار خون بايد به منظور حفظ هرگونه منفعتي، در طول زمان ادامه پيدا کند.

پرفشاري خون (با يا بدون تشخيص ديابت) با خطر بالاتر وقايع ايسکميک چشمي‌، از قبيل انسداد وريد مرکزي شبکيه همراه است.

درمان ليپيدها

هيپرليپيدمي‌ يک عامل خطرساز مستقل براي انسداد شريان و وريد مرکزي شبکيه است. مطالعات توصيفي پيشنهاد مي‌‌کنند که کنترل هيپرليپيدمي‌ در افراد مسن با يا بدون ديابت، ممکن است به طور مستقل، خطر کاهش بينايي را کم کند؛ با اين حال، اين مساله در کارآزمايي‌‌هاي تصادفي‌شده شاهددار تاييد نشده است.

قطع مصرف سيگار

استعمال سيگار به گستر‌ه‌اي از علل ضعف بينايي در افراد مسن شامل AMD، کاتاراکت و رتينوپاتي پيشرونده ديابتي ارتباط داده شده است. افراد مسني که سيگار مي‌‌کشند را بايد به منظور سلامت چشم‌ و منافع بي‌شمار ديگر، توصيه به ترک سيگار کرد و مشاوره قطع سيگار ارايه داد.

قرار گرفتن در معرض نور ماوراي بنفش

مواجهه تجمعي با نور ماوراي بنفش با ايجاد کاتاراکت، ارتباط دارد. بايد به بزرگسالان مسن توصيه نمود تا هنگام رانندگي يا فعاليت خارج از منزل، استفاده معمول از عينک آفتابي را مد نظر داشته باشند که نور ماوراي بنفش را فيلتر مي‌‌کند.

رژيم غذايي و مکمل‌‌ها

يک فرابررسي در کاکرين، سه کارآزمايي باليني بزرگ آينده‌نگر را در مورد مکمل‌‌هاي آنتي‌اکسيدان يا روي براي پيشگيري يا تعويق شروع AMD بررسي نمود و فايده قابل اثباتي را نيافت.

مطالعه بيماري‌هاي چشمي‌ مربوط با سن (AREDS) 3640 فرد مبتلا به AMD را در يک کارآزمايي باليني تصادفي‌شده شاهددار 4 گروهي بر روي درمان مکمل با آنتي‌اکسيدان، آنتي‌اکسيدان به اضافه روي، روي به اضافه مس و دارونما وارد نمود. حفظ بينايي در افراد پرخطر (آن‌هايي که در هنگام شروع، بيماري پيشرفته‌تري داشتند) که در گروه آنتي‌اکسيدان به اضافه روي تصادفي شده بودند، در مقايسه با گروه دارونما از نظر آماري، معني‌دار (کاهش احتمال تخميني 27 درصد) بود.

اخطار‌هاي مهمي‌، ضميمه استفاده از اين مکمل‌‌هاست. مصرف زياد ويتامين A و E به ويژه در افراد سيگاري، با افزايش خطر ‌سرطان ريه و احتمالا نرخ بالاتر نارسايي احتقاني قلب در ارتباط است. تحليل مجدد داده‌‌هاي AREDS مطرح‌کننده اين است که درمان مکمل با روي، با افزايش خطر بستري به دليل مشکلات اورولوژي همراه است.

کارآزمايي تصادفي‌شده يا آينده‌نگري در مورد درمان مکمل با آنتي‌اکسيدان‌ها براي پيشگيري يا درمان بيماري‌هاي چشمي‌ به جز AMD وجود ندارد. مطالعات مشاهده‌اي، ارتباط متناقضي را ميان سطح بالاي مصرف آنتي‌اکسيدان‌ها در رِِژيم غذايي و ايجاد کاتاراکت نشان داد‌ه‌اند.

درمان روتين با آنتي‌اکسيدان‌ها يا مواد معدني را نمي‌‌توان تا زماني در تمام افراد مسن براي پيشگيري از AMD يا ديگر بيماري‌هاي چشمي توصيه نمود ‌ که کارآزمايي‌‌هاي در جريان باليني آشکار نسازند که چه کسي ممکن است از درمان درازمدت با مکمل‌‌ها سود ببرد و چه کسي آسيب ببيند. شواهد دلگرم‌کنند‌ه‌اي وجود دارند مبني بر اينکه درمان تکميلي اختصاصي با آنتي‌اکسيدان‌ها و روي (رژيم مورد استفاده در AREDS) مي‌‌تواند بينايي را در برخي از افراد مبتلا به AMD پيشرفته، حفظ نمايد (اين شواهد نيازمند تاييد بيشترند).

Pelletier AL, et al. Vision loss in older persons. American Family Physician June 1, 2009; 79: 963-70.